近日，医院泌尿外科通过多学科紧密协作，成功救治一名原发性腹膜后脂肪肉瘤自发破裂出血患者，MDT诊疗模式再显神威。

图1、图2.一月前CT增强

图3、图4.一月后CT增强

患者胡*，老年女性，1月前因突发左腰痛来我院就诊，检查发现左侧后腹膜肾周区域巨大血肿，考虑左肾肿瘤自发破裂出血可能，予绝对平卧等保守治疗后缓解。原拟择期完善检查进一步治疗，但患者1个月后再发左腰痛加重伴心慌入院。再次检查发现后腹膜肿瘤进一步增大，同时不排除后腹膜恶性肿瘤可能。医院泌尿外科立即启动MDT程序，联合介入科、外科、麻醉科、ICU、放射科进行病情讨论，与会专家一致认为该患者后腹膜巨大软组织肿块考虑肿瘤伴自发破裂出血可能，考虑后腹膜肉瘤可能大。原拟尽快完善术前准备后手术，但在MDT讨论当天患者突发腰痛加重伴面色苍白、心率加快、血压下降，考虑肿瘤再次破裂出血，情况危急！原来按部就班的计划已无实现可能，患者生命垂危，形式不容等待。明哲保身之策也许是继续保守治疗，如患者奇迹般挺过这个危急时刻也许可以有手术机会，但这个希望实在太渺茫了。但急诊麻醉手术无疑也是风险极大，一旦患者不测，医者又该如何自处？疾风知劲草，在此生死攸关的时刻，与会专家当机立断，由介入科紧急行介入栓塞止血，一方面暂时止血，稳定生命体征，尽量争取时间，另一方面必要时栓塞左肾动脉主干为手术创造相对安全的环境；同时泌尿外科手术团队随时待命，介入完成后立即实施急诊手术切除后腹膜肿瘤；麻醉科团队无缝衔接保障介入及切除手术的平稳进行，ICU团队严阵以待接手术后积极生命支持治疗。这个方案也获得了患者家属的充分理解。

计划制定后立即实施，以方浩副院长带领的麻醉医生团队制定了周全的麻醉方案，为患者施行了平稳的麻醉诱导，积极扩充血容量，维持生命体征平稳。张川、顾国强主任为首的介入团队为患者实施介入造影，术中发现后腹膜肿瘤未见明确动脉出血点，仅有可疑小血管活动性出血，进行超选择介入栓塞止血后患者生命体征无明显改善，考虑患者仍有持续性出血存在，立即按计划实施左肾动脉栓塞。随后，王杭、巫嘉文主任领衔的泌尿外科团队立即登台，实施“剖腹探查+后腹膜肿瘤切除术”，一打开患者腹腔即见大量积血涌出，短短几分钟就吸出了近ml积血。经仔细探查，发现后腹膜肿瘤已部分破入腹腔，同时腹腔内已有多发肿瘤种植结节。当此之时，已没有踌躇顾虑的余地，患者生命体征仍不稳定，时间就是生命，快速切除肿瘤才能挽救患者生命。由于肿瘤非常巨大，而且由于多次出血等原因肿瘤周围边界不清，且紧邻脾脏、腹主动脉等重要组织器官，每一次的分离操作都是在刀尖上跳舞。所幸由于术前进行了肾动脉栓塞，手术操作过程中没有明显出血，在完整切除后腹膜肿瘤的同时清除了所有腹腔肿瘤种植灶。术后在李响主任为首的ICU团队全力救治下患者平稳度过了手术后的高危时期，生命体征逐渐平稳。

术后病理证实为“腹膜粘液样脂肪肉瘤”，这是一种非常罕见的软组织恶性肿瘤，术后复发转移率高，预后极差。再次，医院充分发挥“中山-闵行”医联体优势，医院泌尿外科王杭教授、肿瘤内科郭曦教授、放疗科吴丽莉教授，以及医院放射科宋彬教授、肿瘤内科叶涛教授、泌尿科陆旭伟教授、病理科蒋雪兵教授，再次组织远程网络视频MDT讨论，为患者制定了后续辅助治疗方案及周密的随访计划。

医学临床实践中，医生会面临各种复杂情况，面对疑难杂症通过抽丝剥茧、缜密推断，最终确诊患者病情并得到正确诊治的案例有之；面对急危重症、性命攸关时刻，通过雷霆手段，仗剑斩乱麻的案例亦有之，无不体现着医学的光辉和魅力。而面对罕见病同时合并致命并发症的病例，既需要在电光火石之间做出正确判断，同时需要敢于亮剑直面生死的勇气，更需要在强大压力下保持稳定、高超的手术操作，如此，可当“医之大者”！

*图片来自于网络

腹膜后脂肪肉瘤科普

原发性腹膜后脂肪肉瘤是一种非常罕见的恶性疾病，发病率为百万分之2.5，占所有腹膜后原发肿瘤的11%~17%，腹膜后是脂肪肉瘤的第二好发部位，仅次于肢体脂肪肉瘤。好发年龄40~60岁，男女性别差异不大。腹膜后脂肪肉瘤好发于肾周间隙及盆腔区域。病理类型分为①高分化脂肪肉瘤：占40%~45%；②去分化脂肪肉瘤；③粘液样型脂肪肉瘤占30%~35%；④多型性脂肪肉瘤；⑤混合性脂肪肉瘤。

腹膜后脂肪肉瘤预后较差，复发率41%~71%，容易转移至肝、肺等器官。手术完整切除是首选治疗方式，但脂肪肉瘤通常体积大，容易侵犯周围组织器官，同时由于肿瘤组织在肉眼下与正常腹膜后脂肪组织类似，以及存在较高的微转移灶，导致术后肿瘤组织残留的概率极高。因此手术前后的辅助治疗如放疗和化疗也是重要的治疗手段，可以有效提高总生存率及无复发生存率。

科室介绍

医院/医院闵行分院/医院泌尿外科成立于年，由当时的外科学泌尿外科学组发展到现在独立成科，共有床位38张。年门诊量达七万人次，出院人次多人次/年，手术量约例/年，其中三、四级手术占比43%，日间手术占比40%。

泌尿外科拥有技术精湛、医德高尚的专业队伍和先进全面的器械设备，其中副主任医师3人，主治医师9人，其中博士2人，硕士生8人。并拥有多套等离子电切镜、输尿管硬镜和软镜、经皮肾镜、钬激光、腹腔镜、手术显微镜等设备。年闵中心泌尿外科紧跟时代发展，开展亚专科建设，成立了前列腺肿瘤组、肾肿瘤及膀胱肿瘤组、泌尿系结石组、前列腺增生及尿控组、男科组等5个亚专科小组，提供各种泌尿外科常见病多发病的全流程诊疗服务。

作者介绍

陆旭伟

副主任医师，医学硕士。医院泌尿外科主任助理，肾肿瘤和膀胱肿瘤亚专科主任。

学会任职：上海市医师协会男科医师分会委员；上海市中西医结合学会泌尿外科分会肿瘤学组成员。

专业特长：擅长泌尿及男性生殖系统肿瘤、复杂泌尿系结石、良性前列腺增生的诊治及微创手术。构建肾肿瘤、膀胱肿瘤的多模式综合性诊疗及个体化全程管理模式，率先引入最新的免疫检查点抑制剂治疗晚期肾癌、晚期尿路上皮癌，结合手术、化疗等手段，显著提高肿瘤患者的生存率和生活质量。